Naam Inschrijven L.K.V. Reizen Vul dit formulier in met de gegevens uit je paspoort. Let op bij deze reizen kunnen foto's genomen worden! Reis? * Antwerpen Edinburgh Vilnius Vienna Voornaam * Achternaam * E-mailadres * Telefoon Nummer * Geboorte datum * Zorgverzekeraar/ Health Insurance * Wat is het polisnummer van uw ziektekostenverzekering? * Wat is het nood nummer van uw ziektekostenverzekeraar? * Wie kunnen wij contacteren in geval van nood? en wat is zijn/haar telefoon nummer? Welke studie doet u? * Kunstgeschiedenis Arts, Media and Society Alumnus Ik ben geen student Masterstudent Student nummer (wanneer van toepassing) Heeft u een EU burgerschap? * Ja Nee Heeft u allergieën of andere gezondheidsproblemen waar wij van moeten weten? * Opmerkingen / Vragen *
