Travels – De L.K.V.

Inschrijven L.K.V. Reizen.

Vul dit formulier in met de gegevens uit je paspoort. Let op bij deze reizen kunnen foto’s genomen worden!

Complete this form with the information from your passport! Please note that photos can be taken during these trips!

Reis? // Trip?

Voornaam // First Name

Achternaam // Last Name

E-mail

Telefoon Nummer // Phone number

Geboorte datum // Date of birth

Zorgverzekeraar // Health Insurance

Wat is het polisnummer van uw ziektekostenverzekering? // What is the policy number of your health insurance?

Wat is het nood nummer van uw ziektekostenverzekeraar? // What is the emergency number of your health insurance?

Wie kunnen wij contacteren in geval van nood en wat is hun telefoon nummer? // Who can we contact in the case of an emergency and what is their phone number?

Welke studie doet u? // What do you study?

Kunstgeschiedenis

Arts, Media and Society

Alumnus

Ik ben geen student // I am not a student

Masterstudent

Student nummer (wanneer van toepassing) // Student number (if applicable)

Heeft u een EU burgerschap? // Do you have a EU nationality or passport?

Ja // Yes

Nee // No

Heeft u allergieën of andere gezondheidsproblemen waar wij van moeten weten? // Do you have allergies or other health issues we should know about?

Opmerkingen of Vragen // Comments or Questions

M	D	W	D	V	Z	Z
				1	2	3
4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	14	15	16	17
18	19	20	21	22	23	24
25	26	27	28	29	30

Geef een antwoord Reactie annuleren